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陈平：医疗如何摧毁美国 //
墙外楼 【按】：自金融危机爆发以来，医疗问题现在已经成为美国财政体系上的吸金黑洞，奥巴马所推行的医疗改革法案举步维艰。而当前中国也面临着医患关系紧张、医疗费用居高不下等问题。既然有了美国在医保问题上的前车之鉴，我们应该有所警惕、避免重蹈覆辙。观察者网就美国的医疗问题，特访谈在美国工作、生活多年的陈平教授，以他的亲身经历和身为经济学家的眼光，谈谈如何看待医疗体制问题上的"美国教训"。
美国真实债务究竟有多大?
观察者网：陈老师，在一般人的印象中，提起美国的医疗体系的第一印象肯定是"先进"，但是您却曾经提到，医疗室造成美国竞争力下降的因素的主要因素。而我们知道，美国现在面临的最大困难是金融危机和债务危机，那么二者间有什么关系吗?
陈平：要理解美国话语权的来源，可以研究美国政府和学术界在金融和债务问题上合谋造假的能力。美国金融学制造的一个神话，是美国国债的利率是无风险利率。在金融危机期间，美国可以大印钞票来推行零利率货币政策，发展中国家却不得不提高利率来抵制输入型通胀，这利率的一低一高，当然是有利于西方的金融寡头，打击的是发展中国家的中小企业。为什么美欧日等发达国家可以用低利率发债，发展中国家却愿意接受西方低利率的债卷，在于不明真相的民众相信了西方媒体制造的假象，似乎国家偿债的能力是以GDP为标准，而非以政府收入为标准。这是违反经济学常识的。例如，按照荷兰经济史家麦迪逊的数据，中国1900年的GDP为2182亿美元，是英国GDP的118%。但是1901年庚子赔款的数额高达4.5亿两白银，是清政府12年的财政收入，清政府只能要求30年还清。西方列强用炮舰强加给中国的巨额赔款，使中国国力急剧下跌，到1950年中国GDP依然只有1900年的水平。我们下面可以看到，发达国家所谓第三产业的巨大GDP，其中很大部分不代表国家的竞争能力，而是现代病或熵。所以发达国家的名义人均GDP越高，竞争能力可能并不高，偿债能力可能更低。
医疗体制问题，是美国普通公众及政党都非常关注的最重要的议题之一。为什么?因为美国医疗黑洞是美国债务危机的主要原因。依据美国中央情报局的数据，美国2012年的GDP为15.6万亿美元，公共债务是11.5万亿，占GDP的73.6%。但这个数字只包括"公众"(非美国政府)拥有的债务，主要是外国政府购买的美国财政部债卷。如果加上美国州政府的债务，以及美国政府各机构间的债务，其中主要的医疗和社保机构造成的债务，国债数将增加GDP的三分之一，即GDP的107%。而根据美国前里根总统的经济顾问、波斯顿大学经济学教授Laurence Kotlikoff 2011年为国际货币基金组织做出的估计，美国目前真实债务为211万亿美元，是当年GDP的14倍，是美国目前年度财政税收的86倍。这个数据与官方数据的差距主要是因为医疗和福利的隐形债务缺口都计算在表外。美国上市公司的总市值为15.6万亿美元，海外投资4.8万亿美元，但是外债有14.7万亿美元。换言之，假如中国和其他发展中国家用八国联军的办法用武力逼债，美国事实上已经破产了。美国经济仍然能够运行，在于美国武力和美国媒体继续制造美国优越论的神话，使许多国家和人民继续购买美国债卷和接受美元。一旦神话破灭，结果就是金融危机。美国民众单单在2008年危机中因为财富缩水就导致11万亿美元的金融资产烟消云散。
要知道美国医疗和福利体制的问题，可以看看美国2012年的政府预算，财政收入2.5万亿美元，财政支出3.6万亿美元，透支44.5%。财政支出中最大的开支是医疗福利，近60%，其次是军费，约25%，民生开支，包括能源、环境、农业、交通、住房等不到12%。美国2008年金融危机造成的损失约13万亿美元，给美国政府未来十年造成的财政窟窿约8万亿美元。和军费、金融危机造成的负担相比，美国居高不下的医疗成本是过去三十年迫使美国企业出走、导致美国老百姓就业困难的主要原因。中国必须警惕美国的现代病，尤其是医疗体制的弊病。
美国的医疗成本和法制神话
美国话语权的第二个神话是西方的法制可以保障社会的富裕和公平。一个重要的理论是芝加哥大学的诺奖经济学家科斯的交易成本理论。他宣称，市场产权的自由交易可以降低交易成本，解决社会冲突，而无需政府和民众的干预。但是另一位诺奖经济学家诺斯研究了美国的数据后发现，美国交易成本(包括金融、法律、会计等行业的产出)占GDP的比例，100年来翻了一番，从1870年的不到25% 增加到1970年的大于50%。换言之，美国目前GDP的一半以上，或非传统的所谓服务业，生产的是交易成本，即经济活动的摩擦力，而非有用功。而交易成本中最大的一项，是美国社会热衷打官司的成本，尤其是医疗官司。
美国的医疗成本是世界上最高的国家，目前美国每年的医疗成本，人均8600美元，占GDP 的18%。奥巴马医改前，还有约占总人口16%的5000万人无医保。相比之下，美国每年的直接军费开支约6800亿美元，约占GDP 4.4% ，而福利成本更高，约占GDP 的35%。
去年英国《经济学家》杂志的一篇文章分析三大汽车公司破产的原因，认为主要是受美国人均医疗费过高所拖累。因为美国劳工的工资与德日韩等竞争对手的工资相当，但是医疗福利负担要高1倍。即使技术水平相同，成本竞争必然落败。因此美国的医疗的问题，不仅仅是老百姓的满意度和不平等的问题，而且美国债务危机的主要原因，也拖垮了美国的核心竞争力。
西方经济学制造的一个神话是私有制的效率最高。医疗是最大的反例。按照《经济学家》杂志的分析，私有制的美国医疗成本是欧洲混合制医疗的2倍，是公有制的日本英国的3倍。美国的医院、保险机构都是私有化经营，技术投入，资金投入全球最高，然而社会效果是最糟糕的，美国的人均预期寿命，仅比中国高出一点点，只有78岁，排在所有发达国家末尾，各项常见病多发病的发病率也名列前茅。这也是我为什么反对自由派市场原教旨主义说法，认为国有的无效率，私有的才有效率。美国的医疗企业集团不仅医疗效率低，社会效果更差，是经济的亏损黑洞。不改变美国的医疗体制，美国病无药可医。
医院是事实上的盈利机构
观察者网：我们曾经翻译过《时代周刊》一篇名为"医疗账单如何摧毁美国人的生活"的报道，文中，作者曾说，休斯顿的十大企业，五家是医院，金融竟然挤不上位置。金融既然这么强大，怎么会出现这种情况呢?
陈平：我在美国呆了三十多年，因为长跑医院，是个老病号，又在美国、中国、欧洲、日本、等地做科研。所以我对美国医疗的各种弊病有亲身体验。
我到美国留学后得了20多年的胃溃疡，先后胃出血过十次，在美国、中国、香港都住过院，也实地考察过欧洲和台湾的医院。美国医院的临床效果是最糟的，虽然美国医院的房子最大，设施最好，收费最高。在美国做一次胃镜检查，通常都要全身麻醉，我按照国内的习惯，只要局部麻醉，检查的有效时间都只有几分钟，现在美国扣除医保自付还要花1000多美金，如果没有医保，自费要3000-5000美金。中国只要300块人民币。这还只是检查，还没看病。读者可能认为，美国看病贵很合理，因为美国的工资高。这种看法是不对的。因为制造业的产品可以出口，产品定价是国际竞争机制，反映的是产品的国际竞争力。但是，餐馆和医疗的服务不能出口，定价反映的是当地的社会环境。这是为什么美国人现在大量到加拿大甚至印度看病，因为美国的医疗又贵又不好。
《时代周刊》今年年初一长篇文章，谈美国医疗成本，事实上只讲了一个美国医疗体制相对最不重要的原因：就是美国的医药定价缺乏透明度。
我的经历可以证明美国的药价和疗效没有关系。美国赚钱最多的药就是我吃的抗胃酸药。80年代每月30片的价格约10多美元。此后每推出一代新药就涨价30-50%，目前已达几百美元。但是美国医生告诉我，这些处方药的疗效没有本质差别，中国专家告诉我新药的副作用更大，不如回到第一代的非处方药，而且要剂量减半，买上海生产的药每月才4元人民币。价格相差几百倍，而且长远的效果更差。
事实上，美国医疗成本为什么那么高，一个基本原因是美国的医院名义上是非盈利机构，实际上是最赚钱的机构。保险公司和医院绑成利益集团，目的就是赚钱。我所在的德克萨斯州首府奥斯汀是美国的科技硅丘。加州硅谷的房价太高，逼得许多高科技企业迁到德州。德克萨斯大学的癌症医学中心占地600英亩，由41家医疗机构组成，称得上是美国和世界上最大的医学中心之一，富裕程度可比华尔街的金融集团。在这里看病贵的出奇，如果没有医保，根本看不起病。这些医院的教授的年薪是做科研人员的好几倍。美国医疗成本的高昂，源于美国的医疗体系是私有制下的垄断体系，所以时代周刊揭露的医疗价格，不透明价格的根源在于垄断价格。依据美国劳工部的数据，美国平均年薪按专业排名，排在第1到第10位，以及第13到19位的都是医生，企业总裁都只排在11位，石油工程师排名第20位，物理学家只有47位。其中，排名第一的是麻醉师(年薪23.3万美元)，第二的是外科医生(22.1万美元), 排名第9的家庭医生也有18.1万美元，高于排名11位的CEO(17.7万美元)和排名20位的石油工程师(14.7万美元)。我的家庭医生经过30年的交往，最终成为我的朋友。因为他非常想知道为什么美国医疗的效率不如中国。他告诉我，医生如此高的收入，实质上是在给保险公司和诉讼律师打工，因为医生要给保险公司交巨额的医疗诉讼保险，否则，输掉一场官司，就可能倾家荡产。例如收入排名第3的妇产科医生，在美国福罗里达州2009年的平均年薪是18万美元，但是买医疗事故保险的费用每年高达8万5千到14万2千美元，占年薪的47-79%!这是为什么美国医院和医生都想方设法赚钱，而非为公众健康服务的基本原因。即便如此，美国医疗诉讼成本从1975年以来年增12%，是GDP增长率的4倍!
美国名义上是自由国家，但是在看病选择医生的自由和医生信息的透明度上，美国比中国的看病选择度小很多。在美国，如果买了医疗保险，保险机构会给一个推荐医生名单。每科的医生选择只有几个，超出范围的医生不给报销。不同医院和医生的收费相差很大。没有合同关系的医生，即使自己有钱付费，预约看病也要提前几个月。根本不可能像中国那样，任何人可以到任何大城市的大医院看病，而且收费受国家管制，差别很小。在中国看专家门诊，医生是主任还是副主任医师，擅长看什么病都公开透明，但美国的医生背景信息不公开，你能知道的只有所获得的专业医师资格，以及哪个医学院哪年的毕业生，病人真正关心的医生信誉完全不知道，只能从病友中了解点皮毛。由于年资高的医生病人配额已满，不再接受新病人，所以事实上你只能选择离家最近的最年青的医生。
美国的医生收入虽然高，他的心思却不是如何给你看病对症下药，却是怎么用标准药方打发你，为的是防止你告他的状。中国医疗体制，是先看病再付款，所以给你检查的项目越多越好，小病往往就看成了大病。美国买医疗保险是先缴费，后看病。所以，医生检查项目越少，介绍专科医生转诊越少，提保险公司省钱越多，保险公司的利润就越高。所以你在美国看病，得自己要求检查项目，否则医生尽量少检查。为什么美国医生的利益站在保险公司一边，而不站在病人一边?因为美国医生也要向保险公司谈判缴费，为的是在医疗诉讼中由保险公司买单。但是保险费也没有统一规定，而是医生和保险公司再次博弈。为了增加价格谈判的话语权，美国的个体医生组成联合诊所，和保险公司集体谈判，以增加谈判能力。保险公司根据医生过去的看病记录来定保费。如果医师检查多、开药多，医生的保费就要增加。一旦发生医疗诉讼，保险公司总是找理由拒付来省钱。
如果医生不按标准流程行医，即使有对症下药的良好动机，也会带来引火烧身的后果。这导致医生开药方，尽量按照美国保险公司的标准程序、标准处方、标准药量开，治不好，跟他没关系。所以医生最避险的办法，就是有病尽量少给你检查，除非你自己怀疑有更重的病情，医生怕你告他，才多给你做检查。这就逼得病人得自己给自己诊断，自己给自己找理由花钱，别指望美国医生会设身处地为病人着想。我的胃溃疡二十多年治不好，西方所有的胃溃疡理论在我身上试验都不起作用。医生先说我胃酸过多，给我切了三分之二的胃，还是胃酸过多。接着吃抗酸药，吃了二十多年，不能根治，药一停，就胃出血。后来我查到一篇论文，说胃溃疡有可能是细菌引起的。我拿着论文去找家庭医生，他承认有这个理论。你不提，他从不给你检查有无致病的细菌。你知道了，那就赶快给你杀菌试试，新的检查再过一遍，还是没效果，还是维持原样。最后，还是回国用中医调养和打太极拳有效果。
美国私人医疗保险体制的本质，是只保不生病的人。医疗保险赚钱的诀窍，就是把一切可能生病的人排除在外。美国号称的选择自由是每次你可以在几家保险公司之间选择，但是许多保险公司有一个共同条款，叫做不理赔以前已经发生过的病。即使小小的胃出血，你有过病史就不敢换保险公司。个体户小业主没有谈判能力，保费就高。打零工或失业根本买不到保险。即使高收入的自由职业者，以前如果生过某病，这次买保险，这个病就不在医保范围内。这就逼得美国人，为了医保，不得不寻找工资较低的公务员或大公司的职位，因为政府机构和大公司，和保险公司谈判的话语权较高，保费相对较低。结果是美国的大公司和大工会，最反对奥巴马总统的医疗改革，因为他们要维护现有体制下的特权。
我这个老病号在美国能活到现在，因为我先在德克萨斯大学奥斯汀分校，后来是我爱人在州政府环保单位工作，才能维持医疗保险。但是医药费仍然是最大的负担。如果离开大学或州政府，就可能看不起病，有病付不起保费就要破产。美国老人宣布破产的原因，四分之一是医疗账单付不起。一般人申请破产的原因，50%是医疗账单付不起。
医疗官司成本高
美国医疗成本如此高的一个重要原因，《时代周刊》的文章没有提到，那就是医疗成本的40%来自高昂的法制成本。普通中国人有一个印象，美国是一个法制国家。似乎发展中国家的许多问题，都可以借用美国式的法制来解决。这次金融危机，让大家反思一个问题：什么是好的法制?美国医疗是坏的法制的典型。
中国有句俗语，叫"法不治众"。我对美国的观察，发现是"法不治穷"。为什么?因为穷人不但打不起官司，而且输了官司也没有钱赔偿。我在美国多次发生车祸，被没有保险没有驾照的墨西哥穷人撞了，叫来警察最多关3天，我一分钱也拿不到，不如自认倒霉，放人走路;但是如果是被一个富翁撞了，那我的发财机会到了，赔偿旷工损失、医疗费用，还要赔精神损失。这就有一大笔钱。问题是普通人不可能靠偶然事故发财，发人难财的是美国的诉讼律师(Trial lawer)，他们专门赚车祸和医疗事故的钱。一旦听说有车祸和医疗事故，马上主动找上门来，免费帮你打官司。美国法制的赚钱机制在律师的两种收费机制。回报不确定的按小时计价收费费，所以官司越复杂越好，反正客户出钱。如果像车祸和医疗事故那样的案子稳拿巨额赔付，律师就和投资人相似要求赔偿金提成，通常能分三分之一。因此，律师像投资银行一样组成合伙集团，参与这场官司的盈利战争，律师制度激励律师利益集团不断抬高赔偿费，打官司的成本就这样一步步抬高，受害的是美国的实体经济。
美国的工业集团也努力游说议会控制医疗成本和打官司的成本，但无法压制对立面的游说活动。美国有经济学家算过，美国律师比欧洲日本等其他发达国家多三分之一。如果美国律师能减少三分之一下来，美国的国际竞争力会大大提高。中国在改革开放过程中，许多事情学习美国，以为引进的是美国的先进理念。却不理解美国的是"一美(武力)遮百丑"。一些经济学家跟做美国鼓吹发展服务业，拉动消费，以为这是世界发展的主流。我们也引进法律允许告医生，告医院，以为可以鼓励公平和制衡，还可以发展第三产业业，拉动消费，殊不知。但是，这次金融危机以前，很少有人意识到，所谓的服务业，性质差别很大。科学研究可以促进生产力，但是服务业中的金融、医疗、律师等行业，对经济而言是双刃剑。很大部分唯利是图的收益，其社会效益可能是负的。就像汽车排出的废热，物理学中浪费的能量叫做熵，和有效做功必须分开计算。这也是经济学没有解决的基本问题。经济学测量的GDP是总量，包括许多无用功，例如污染和现代病。医生测量人的健康不会用总体重，反而会评估健康的指标。美国虚胖的GDP 被许多经济学家当做繁荣的标准。但是金融危机之后，经济学家开始质疑GDP的科学性，开始研究新的可持续的经济指标，例如绿色GDP。中国要避免重复西方的覆辙，必须研究自己的经济与社会发展指标，并走出美国体制的陷阱。
医疗黑洞的科学根源
西方医疗弊病还植根于分析科学的局限。对人体而言，整体大于部分之和。中国哲学自古以来就受中医整体论的影响，但是以物理化学的分析方法为基础的西医，在用现代科学分析人体结构时虽然有越来越多的手段，但是治疗复杂的病症因为缺乏整体性思维，就越来越显得破坏机体的抵抗力有余，而减少并发症的能力每况愈下。西方医疗产业的牟利性质，更不愿意投资预防医学。反而是食品工业和制药业合谋资助医学研究，先推销垃圾食品制造肥胖、心血管病、糖尿病等现代病，然后推销新药来治疗现代病，新药又派生新的副作用，由此造成医疗成本不断扩张的无底黑洞。相比之下，中医强调调节人体的抵抗能力，西方思维方式把病因归结为来自外面的细菌和病毒，治疗方法就是杀菌或手术切除病体，代价就是把对人体有益的细菌和组织也都杀死了。
人体是综合的系统，一加一不等于二，因为人体器官是互相影响的。西医的治疗方法是分析思维，单打一。感冒药会引起胃溃疡，抗胃酸药，抑制了胃溃疡，结果又带来骨质疏松。治心血管病的药又可能造成内分泌系统的紊乱，如此等等。基本上是扶了东墙挖西墙。治标不治本。西医换零件效果快，但是处理整体性的病无能为力。
很多年以后，我终于发现中医的养生理论才是治本的。我的胃病根子是美国生活方式引起的。日本欧洲的饮食方式就比美国好得多。我在德国访问期间，发现他们研究所的食堂，所有的菜单都是依据营养科学定制的。我早上吃过一个鸡蛋，中午你想吃也不给你。因为德国标准，一天只许吃一个鸡蛋。
美国为什么胆固醇过高的人很多，因为鸡蛋最便宜。学生们往往一天吃2到4个鸡蛋。美国食品工业和医疗集团也是合谋的。食品工业资助大学里面搞医疗研究，推荐美国生活方式，包含了一些高热量高脂肪的东西。我的美国家庭医生告诉我，可口可乐等碳酸饮料，又伤胃又伤牙，远远不如新鲜水果。中国老百姓却在跨国公司的广告宣传下，放弃自然水果和豆浆，以喝可乐为时尚。甚至幼儿园和小学的食堂也培养小孩喝碳酸饮料，不知教育部为何不管这样的健康倒退。食品工业先制造大量的垃圾食品，医药行业为你治病，再赚你第二轮钱。美国生活方式创造的GDP，害了美国人的健康和经济。
事实上，美国在预防上和健康普及上的投入是很少的。美国三分之一的人都有肥胖病，德国就看不到如此多的胖人，他们身材都比较匀称，而且吃饭习惯都很好，一点都不剩。
美国的商业有很多成功的赢利模式，但不是成功的生活方式。比如麦当劳和可口可乐，流行全世界。但是这些能上瘾的食品对小孩健康的影响非常坏。麦当劳故意设置很多小孩喜欢的游戏和廉价玩具，吸引小孩子从小就吃这些垃圾食品，长大以后很难教他们学会健康的饮食方式。
美国医疗黑洞背后的社会文化根源就是美国反自然的生活方式。我在美国三十年无法去除病根，回到国内工作一个意想不到的结果，是回归到中国天人合一的生活方式，早睡早起，尽量不开夜车，吃五谷杂粮，荤素搭配，最后打打太极拳。多年调整之后，我现在精神状态比美国的同事和中国的老同学都好。到了退休年龄，思维比中年还要敏捷。这让我彻底反思西方劳动分工模式的局限和中国文明的发展。
奥巴马医改四面楚歌
观察者网：陈老师，而奥巴马的医疗法案也遭到了共和党议员的阻挠过，这其中是不是也有保险游说集团在里面动手脚?
陈平：美国很多人都意识到美国的医疗体制问题很大。奥巴马上台的竞选诺言就是医疗改革，结果举步维艰。他的改革思路其实很简单的：美国医疗如此低效，是因为医疗机构、保险机构都是私有制的盈利机构，如果引进有一些非盈利的保险公司、医疗机构介入，与现有的私人企业竞争，就应该可以把保费和医疗成本降下来。
奥巴马不敢推行反垄断法打破医疗和医药行业的垄断，最初只是试探宣布成立一个国有保险公司来和私有的保险公司竞争。不料遇到自由派和保守派的共同反对。媒体更是一片哗然，说奥巴马是搞社会主义，甚至是纳粹。一些人公开宣布要刺杀奥巴马，带枪去闯奥巴马的竞选集会。吓得奥巴马立刻收回提议，改为在金融危机期间扩大医疗保险为全民覆盖，却回避谁来买单的医疗成本问题，使医改方案名存实亡。
中国读者也许以为，奥巴马的全民医保方案，原则上对穷人有利，应该获得多数劳动人民的支持，在号称民主的美国通过议会应当理所当然。连我也没想到，反对奥巴马改革的主要力量，不只是代表富人的共和党右派，还来自民主党的支柱，美国的大产业工会，他们反对医保法案的理由是医改保护无组织的小工种，却损害了大公司的大工会成员的利益。由此我们明白，美国不存在并不代表所有"工人"的工会。工人阶级分裂成各个力量不同的利益集团各自为战。在美国只有大规模产业中的蓝领工人才能组成有话语权的工会。美国最大的工会是汽车工人工会、机械工人工会和飞机机械师工会，这些行业工人多而且集中。因此他们在和保险公司谈判时，可以为会员争取到最优惠的条件。大工会在保险商拿到的折扣，要远高于小工会和那些根本就没有工会的人，比如计算机行业的那些自由职业者。
如果奥巴马的医保法案通过，就意味着要把医疗保险费平均化，保险公司的利润要降，大公司的保险费要涨。这不但侵犯了保险公司的利益，而且侵犯大工会的利益。从中可以看出，美国的工人完全是分裂的。大工会的利益在这个问题上和大垄断集团是一致的，和小工人、和失业人士的利益则是矛盾的。
大工会、有钱的人是有组织的利益集团，只有他们在美国政治中有话语权。弱势群体是美国的大多数人;最穷的没有保险的人，虽然人数达几千万，选举政治的权重几乎为零。这造成了奥巴马最后四面楚歌的局面：医保法案不但遭到共和党有钱人的反对，也遭到自己的捐款集团的、大工会的反对;就连美国最高法院都判医保法案违宪。
我认为，奥巴马的医疗改革必然失败，只是失败的时间问题。主要的原因有两方面：第一，这一法案在经济上不可操作，医改要花钱，只能在经济的繁荣期而非危机期推行;第二，法案的设计侵犯所有派系的利益，不只是医疗保险集团和大工会，新闻媒体和好莱坞的利益，也得不到失业者的支持，因为医改扩大社保负担，使企业更不愿意雇人，老百姓在危机期间，宁愿先解决温饱问题，而不是看病问题。问题是美国的选举制度使所有的政客都是短期行为，无法为国家做长远打算。
从中可见，美国乃至欧洲所秉持的民主社会，在维持军事优势对外侵略扩张的时候是稳定的，因为可以通过输出过剩产能转嫁危机。但在推动国内改革的时候，却很容易走上一条死路。因为在这一制度下，对多数老百姓好的事情与少数个人利益是相悖的，而权利恰好掌握在这小部分人手里，难以进行有效平衡。假设医疗改革推行，医疗保险收费增加，企业裁员，就业率继续走低，最后连那些失业的弱势群体也不会支持奥巴马的政策。西方所谓的"民主"，在实际操作上是"金主"。也就是金钱和利益做主。在利益分裂的战国时代，利益集团的博弈必然绑架任何实质性的体制改革。
奥巴马上台的时候，医疗改革是美国老百姓呼声最大的，结果多数改革流产。不过有一条改革，得到很多百姓的支持：奥巴马强制要求保险公司不得拒绝为公民提供保险，如果保险公司不愿意为一些小业主或无稳定职业的美国公民提供保险，政府可以随机指定一家保险公司为他投保。那么人们会问，这些穷人的看病钱，谁来买单?在美国在经济萧条的时候，奥巴马不但不紧缩开支，不投资新兴产业，刺激增长，而是在扩大开支，扩大医疗买单。共和党拒绝削减军费和给富人加税，民主党拒绝削减老人的福利。如本文开头所说的，美国的财政窟窿越来越大，欧洲被迫改革福利社会的危机对策，美国反而要加大福利开支，显然，奥巴马的医疗改革必然是要失败的。
我很同意我的朋友，波斯顿大学经济学教授Laurence Kotlikoff的见解，美国政府实际上已经破产了。那么美国的地位为什么目前还没有动摇，原因在于各国人民还在迷信美国军力的强大，可以在任何一个地方发动战争，所以投机客认为美国不会破产。尤其不稳定的发展中国家不得不相信美元、使用美元。但是要发展中国家永远替美国买单，连美联储主席伯南克都明白这是不可能持续的。出路呢?等美国拖累全世界，还是走自己的新路?这是摆在中国人面前的现实问题。迷信美国制度和美国生活方式的人，现在有用脚投票的自由，最好自己去亲身观察体验，才能摆脱华盛顿共识的迷雾。
(本文由高艳平、邢春燕、梁哲浩共同访谈、整理，主要章节已经发表于《社会观察》杂志2013年第6期)
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